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60例前庭神经鞘瘤(AN)

2019-08-26 11:55
伽玛射线系统(GK)放射治疗60例前庭神经鞘瘤(声神经瘤AN)的随访分析
于小平,姚建国,凌彤,张富士,刘丽玉
 
暨南大学附属第一医院伽玛系统中心(510630),江西医学院伽玛系统中心

[概述]目的:分析决定使用γ系统治疗AN疗效的因素。

方法:回顾性分析60例接受听神经瘤治疗的连续患者,随访2年。

结果:肿瘤控制率为91%,无效率为9%,并发症发生率为22%,伽马系统是治疗小尺寸AN且无脑干迹象的安全,成功的方法压迫和严重的高脑压。
 
结论:1.伽玛系统治疗小面积房颤患者的结果是绝对阳性的,更好的效果与较小的房室体积成正比; 2.周围剂量(12至15 GY范围内)有效,三叉神经,面神经和听神经功能可以很好地保留; 3.超过40%的等剂量线轮廓与肿瘤的边缘相吻合,等心点应用使效果更好,并发症更少; 4. 2年以上的随访使患者的阳性结果更加明确
 
伽玛射线系统(GK)放射治疗60例前庭神经鞘瘤(声神经瘤AN)的随访分析
 
诊所材料
 
在1998年12月至2003年11月之间,我们中心对60例听神经瘤患者进行了伽马系统治疗,随后进行了随访。放射外科手术后的平均随访时间为24个月(1个月至48个月),该组中有35名女性和25名男性,治疗的平均年龄为48岁(24至74岁).13例患者治疗残留或复发性疾病的人,以前曾接受过听神经瘤手术。双侧肿瘤3例,垂体腺瘤1例,颅内脑膜瘤2例。在该系列中,平均外周剂量为12 Gy(范围为9至15 GY),平均中心剂量为42GY(范围为24至60GY),平均42.5%(范围为30%至55%)的等剂量线与边缘相匹配肿瘤的平均等中心数为5.5(范围2至9),从不照射面部的剂量不超过12GY。术前诊断基于以下因素:1.临床表现和体征:头晕,耳鸣,听力持续下降,步态不平衡和单侧面部麻木或麻痹; 2.影像检查:MRI和CT; 3.手术后病理组织学证明。
 
方法
 
根据最新的CT或MRI图像,在所有患者中,均采用伽马系统(MASEP,中国)进行了立体定向放射外科手术。使用局部麻醉进行手术,该过程包括将Masep立体定位框架固定到患者头部,并在适当的立体定位器下获取放射影像。目前,我们的计划主要基于g增强的T1加权体积1.5MRI扫描,连续2cm的横向切片扫描。在Y-Plan软件上计算等中心数和剂量计划。
 
临床结果
 
有效性评估标准:
 
1.显着有效:MRI显示肿瘤体积明显减少,患者症状得到改善
 
2.有效:MRI显示肿瘤体积减少,但肿瘤中心明显坏死,患者症状改善
 
3.无效:MRI显示肿瘤体积增大或患者症状恶化
 
在60例患者中,有9例(15%)显着有效,45例有效,6例无效。.在60例患者中,7例(12%)经历了短暂性面瘫,5例(8.3%)经历了脸部麻木或感觉异常, 1名(1.7%)患者经历了急性放射反应。放射外科手术的总并发症发生率为22%。在60例患者中,有18例(47%)在放射外科手术之前完全为单侧耳聋,在放射外科手术后没有恢复,另外13例患有多种听力损失。总听力下降率为52%。从表2的数据可以看出,显着有效的病例数量很少,其随访时间超过2年。在有效的情况下,放疗后2个月肿瘤中心未增强影像(肿瘤坏死)可通过g增强MRI表现出来,并且症状和体征如头晕,耳鸣步态不平衡逐渐改善。术后2-3年,MRI显示低肿瘤的密度图像,但无体积变化。在无效的情况下,肿瘤的体积几乎为30cm3,三例的体积大于30cm3,其中一例为27.2cm3,一例为26.8cm3。在无效病例中,有2例经颅手术切除,有1例经历过分流手术,有3例接受了保守治疗。 6例患者均因颅内压高(ICP)和肿瘤体积增大引起的脑干受压而恶化。切除手术显示肿瘤坏死:鼻壁发黄,软和少量出血。病理组织学显示肿瘤细胞成分减少,肿瘤充满胶原组织,小血管闭塞并形成血栓。短暂性面瘫和面部麻木通常在术后1个月后出现,并在半年或一年后恢复。所有病例均涉及12至14位患者
表1.最近用γ系统或显微外科切除术治疗的一系列听觉神经瘤的临床结果(GK:γ系统,MSR:显微外科切除术)
中央
Leskll
伦斯福德
我们的单位
Yarsarhil
患者人数
115
161
60
171
方法
GK
GK
GK
MSR
周边剂量(GY)
18-25
14-16
12-15
 
随访(月)
48
>6
48
 
肿瘤控制率(%)
86
89.2
90
 
面瘫率(%)
0
17.2
12
33.3
听力下降率(%)
76
66
56
99.4
 
表2.伽玛系统治疗AN的AN量和有效性
体积
尼杜斯数
显着有效
有效
不灵
<10cm3
23
5(22%)
18(78%)
0
1-20
23
2(9%)
20(9%)
1(4%)
20-30
8
2(25%)
4(25%)
2(25%)
>30
3
0
0
3(100%)
 
表3. 周围剂量轮廓和伽玛系统治疗AN的有效性
外围剂量轮廓
患者人数
显着有效
有效
不灵
面瘫和麻木
<40%
17
1(6%)
11(65%)
5(29%)
8(47%)
>40%
46
8(17%)
37(80%)
1(12%)
4(9%)
 
讨论
 
1.从表1的数据可以看出,使用伽玛系统对AN的治疗效果肯定比在显微手术切除术中更低,且术后并发症风险更高。确定γ系统治疗AN患者预后的最重要因素是肿瘤的大小。根据表1的数据,肿瘤越小,显着性疗效越高,反之亦然;特别是当肿瘤体积大于30cm3或高ICP不良以及由肿瘤引起的脑干受压时,伽玛射线系统不能改善这些表现并有效地使肿瘤坏死或缩小。在无效的病例中,3例肿瘤体积大于30cm3的患者的症状和体征术后恶化,因此必须对其进行进一步治疗。因此,我们建议当肿瘤体积大于30cm3或高ICP且肿瘤引起的脑干受压时,γ系统不能替代AN。
 
2.从表1中的数据可以看出,在我们中心病例中,外围剂量为12至15 GY,除了两个年龄较大的病例,分别为9和10 GY;与其他γ系统中心相比,该外围剂量最适合γ系统治疗,具有良好的预后和较低的并发症风险。因此,我们认为外围剂量12至15GY是安全有效的,并且低于12GY则适用于面部和三叉神经。
 
3.从表3中的数据可以看出,与肿瘤边缘相匹配的等剂量轮廓的不同百分比使结果差异很大,与肿瘤边缘相匹配的等剂量轮廓的超过40%的效果要优于低于40%的效果,并且并发症更少。如果进行精确的定位,则使用多个小的等中心线辐照,使用较小口径的直线加速器,以使剂量曲线更清晰,在目标结果附近获得更均匀的剂量
 
4.仅在放疗后1至3个月后,才能在MRI上显示肿瘤中心的非增强图像,但在我们中心的数据中,在2年内随访了9例有效病例,肿瘤控制率高,症状改善。然而,它们在1至3个月内均未显示出明显的疗效。因此,我们认为对AN的γ系统放射线检查的客观评价也取决于随访时间,随访时间越长,对γ系统的结论越有力。术后6个月首次检测到肿瘤反应。
 
5.最后,我们回顾了伽马射线系统手术后的肿瘤反应:肿瘤开始在其中心坏死,形成了一个囊肿,并呈现出未增强的图像现象,然后胶原含量增高,肿瘤缩小,随后进行了tr骨化。根据MRI,在放射外科手术后1-3个月内未出现增强图像,在放射外科手术后1.5至2年后出现肿瘤缩小,并且缩小过程没有定量关系。在一些较大的肿瘤中,先前的高ICP和脑干压迫由于囊肿形成的扩大而恶化,因此患者需要进一步的治疗,例如显微外科手术持续脱水治疗。从病理组织学数据来看,AN是良性的,在放射外科手术后容易发生延迟性坏死,其机理如下:原发性肿瘤反应(在高剂量中心,由于细胞坏死而导致肿瘤坏死,低剂量区域的肿瘤细胞增殖受到抑制)由于肿瘤染色体和地窖器官受损)和继发性肿瘤血管反应(在治疗区域,血管内皮细胞反应:增殖,透明质变性,凝血和最终血栓形成。)
 
结论
 
原则上,对于没有高ICP和脑干压缩的小尺寸AN,伽马系统放射手术是安全有效的,包括显微手术切除后的残留或复发性疾病。肿瘤越小,肿瘤控制率越高。对于AN,大于30cm3或等于30cm3γ系统的肿瘤大小必须仔细权衡。由于肿瘤控制率高且并发症发生率低,因此患者外围剂量12至15GY是安全的。借助陡峭的剂量梯度和等剂量分布,伽马系统可以在并发症(如面部麻木和面部麻痹)低的情况下达到令人满意的效果。随访时间越长,对AN的伽玛系统的评估就越客观,可靠。因此,决定使用伽玛系统治疗AN的有效性的因素如下:大小,照射剂量,剂量分布和随访时间。
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